診療記録等の開示（カルテ開示）のご案内

開示請求ができる方

• 原則として患者さん本人
• 患者さんに法定代理人がある場合は、法定代理人
• 患者さん本人から代理権を与えられた親族
• 患者さんの判断能力に疑義がある場合には、現実に世話をしている親族及びこれに準ずる縁故者
• 患者さんが亡くなられている場合は、患者さんの法定相続人

請求手続きについて

開示の受付　

申請者は、「診療記録等の開示請求書（当院様式）」を当院へ提出

申請時に必要なもの

•  マイナンバーカード、運転免許証、パスポート等の顔写真付きの証明書
•  印鑑
• 患者さん本人以外が請求する場合は、本人確認書類以外に下記の該当　する書類
• 法定代理人、任意後見人の場合は、それを証するもの
• 親族の場合は、患者さん本人から委任を受けた旨の「診療情報開示　　　
• 同意書（委任状）」（当院様式）
• 法定相続人の場合は、それを証するもの

 

費用について

開示請求基本料金（申請１件毎）　　　　　２，２００円

開示実施手数料

• カルテのコピー　　　　　　　　１枚　　　　　　２２円
• 視野検査データ　　　　　　　　１回分　　　　３３０円
• ＯＣＴ画像データ　　　　　　　１枚　　　　　３３０円
• 眼底カメラ写真　　　　　　片眼１回分　　　　２２０円
• 要約書　　　　　　　　　　　　１通　　　６，６００円

　※院内で閲覧のみの場合は基本料金のみとなります。

開示までの期間とお渡しについて

診療記録等の開示請求書を受理した日からおよそ３～４週間後に当院受付にてお渡しとなります。

個人情報の開示のため法人本部での協議及び承認が必要となりますので　予めご了承ください。